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Accueil
Formulaire de demande d’enquête
Formulaire de demande d’enquête
Pour porter plainte, vous devez remplir le formulaire ci-dessous.
Français
English
Identification du demandeur
Genre
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Adresse
*
App.
Ville
*
Province
*
Code postal
*
Tél. principal
*
Tél. bureau
Poste
Courriel
*
Êtes-vous le patient concerné?
Oui
Non
Date de naissance [aaaa/mm/jj]
Identification du patient
Genre
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance [aaaa/mm/jj]
Courriel
Téléphone principal
Identification de la pharmacie et/ou du pharmacien
Nom de l'établissement (voir étiquette ou reçu)
Nom du pharmacien concerné (si vous connaissez son nom)
Adresse de la pharmacie
Bureau
Ville
Province
Code postal
Téléphone de la pharmacie
Identification d'un témoin (facultatif)
Si quelqu’un a été témoin de la raison pour laquelle vous portez plainte, identifiez-la ici.
Nom et Prénom du témoin
Lien du témoin avec le patient (membre de la famille, ami, etc.)
Téléphone du témoin
Motifs de la plainte
Possédez-vous des documents ou autres éléments pertinents à la plainte (ex. : médicaments, factures, photos)?
Oui
Non
Éléments pertinents à l'enquête
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.
Si possible, merci de favoriser le format PDF pour vos éléments à transmettre.
Description de la plainte
Racontez les faits et exposez les motifs qui vous amènent à faire cette plainte. N’oubliez pas de préciser les dates, heures ou périodes relatives aux événements ou incidents, dans l’ordre où ceux-ci se sont produits.
Suivi de votre plainte
Quelles sont vos attentes à la suite de votre demande?
Confirmation
Je confirme que les renseignements fournis sont véridiques au meilleur de ma connaissance.
*
Je confirme que les renseignements fournis sont véridiques au meilleur de ma connaissance.
Sans titre
J’accepte qu’une copie de cette demande (excluant mes informations personnelles) soit transmise au pharmacien visé aux fins de l’enquête demandée.
Suivi de la progression de l'enquête.
*
Je désire être informé de la progression de l’enquête et de sa conclusion.
Je désire être informé de la conclusion de l’enquête seulement.
Je ne désire pas être informé.
Par quel moyen de communication préférez-vous être contacté?
Par courriel
Par la poste
Recevoir une copie de mon formulaire complété.
Je souhaite recevoir une copie de mon formulaire complété à l’adresse courriel indiqué ci-dessus.
Identification of person making the request
Genre
Ms.
Mr.
Last name
First name
Address
*
Apt.
City
*
Province
*
Postal code
*
Primary tel.
*
Work tel.
Ext.
Email
*
Are you the patient concerned?
Yes
No
Date of birth [yyyy/mm/dd]
Identification of patient
Genre
Ms.
Mr.
Last name
First name
Date of birth [yyyy/mm/dd]
Email
Primary tel.
Identification of pharmacy and/or pharmacist
Name of institution (see label or receipt)
Name of pharmacist concerned (only if you know it)
Pharmacy address
Office
City
Province
Postal code
Pharmacy phone number
Witness identification (optional)
If someone was a witness of the reason why you are filling a complain, identify them here.
Witness first and last name
Relationship of witness to patient
Witness phone number
Grounds for requesting an inquiry
Do you have documents or other items relevant to the inquiry (e.g., medications, invoices, photos)?
Yes
No
Items relevant to the inquiry
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.
If possible, please use PDF format for the elements to be transmitted.
Relate the facts and explain the reasons that led you to make this request for an inquiry. Specify the dates, times or periods related to the events or incidents, in the order in which they occurred.
Follow-up on inquiry
What do you hope will happen once you’ve submitted your request?
Confirmation
I confirm that the information provided is true to the best of my knowledge.
*
I confirm that the information provided is true to the best of my knowledge.
I agree that a copy of this request may be forwarded to the pharmacist concerned for the purpose of the requested inquiry.
I agree that a copy of this request may be forwarded to the pharmacist concerned for the purpose of the requested inquiry.
Progress of the inquiry
*
I wish to be informed of the progress and conclusion of the inquiry.
I wish to be informed of the conclusion of the inquiry only.
I do not wish to be informed of any aspect of the inquiry.)
How would you prefer to be contacted?
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