Questions de pratique

L’organisation des soins préhospitaliers d’urgence repose sur un cadre juridique précis visant à assurer une intervention rapide et sécuritaire auprès des personnes dont la vie ou l’intégrité est menacée. Dans ce contexte, le pharmacien joue un rôle particulier, à l’interface entre l’accès aux médicaments essentiels et l’encadrement professionnel de leur utilisation, sans pour autant se substituer aux services d’urgence.

Cadre général des soins préhospitaliers d’urgence

Le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des services et soins préhospitaliers d’urgence prévoit, en l’absence d’un premier répondant¹ ou d’un technicien ambulancier certaines situations dans lesquelles des personnes autres que des professionnels de la santé peuvent intervenir, par exemple :

• Toute personne peut administrer de l’adrénaline lors d’une réaction allergique sévère de type anaphylactique à l’aide d’un dispositif d’auto-administration.
• Toute personne peut aussi administrer de la naloxone, par voie intranasale ou intramusculaire, à une personne présentant une dépression respiratoire et une altération importante du niveau de conscience secondaires à l’administration d’opioïdes.
• On autorise aussi à toute personne ayant suivi une formation sur l’administration de glucagon, donnée par un médecin ou une infirmière, d’administrer du glucagon à une personne en état d’hypoglycémie qui est inconsciente, en convulsion, incapable d’avaler ou confuse.

Ces dispositions permettent une intervention rapide en situation critique, tout en distinguant ces gestes d’urgence du champ normal de la pratique clinique.

Fourniture d’adrénaline en dispositif d’auto-administration par le pharmacien

Nous avons déjà précisé les conditions² dans lesquelles un pharmacien peut vendre un médicament tel que l’adrénaline en dispositif d’auto-administration.

Celle-ci peut être vendue à une personne physique pour usage personnel ou lorsqu’elle est destinée à être utilisée au sein d’une organisation afin de permettre le respect de l’obligation de porter secours à une personne dont la vie est en péril.

Il est de la responsabilité des personnes qui sont susceptibles d’avoir à porter secours de prendre les mesures appropriées afin de se procurer à l’avance ce médicament lorsque son usage est requis de manière urgente.

Toutefois, cette fourniture ne dispense pas le pharmacien de certaines obligations professionnelles. Il doit notamment s’assurer que le médicament fourni est approprié pour la personne à qui il est éventuellement destiné, notamment au niveau de la forme de la dose efficace.

Dans les situations où un tel médicament est fourni à une personne physique pour usage dans une organisation, le pharmacien doit inscrire clairement au dossier que le produit n’est pas destiné à un usage personnel. Cette personne doit confirmer avec le pharmacien que des procédures d’utilisation sont en place, incluant la formation des personnes susceptibles d’utiliser le dispositif.

Ce rôle du pharmacien est donc avant tout un rôle d’encadrement, de vigilance et de traçabilité, plutôt qu’un rôle d’intervention clinique directe.

Distinction essentielle : la pharmacie n’est pas un point de service d’urgence

Malgré l’accessibilité des pharmacies communautaires une pharmacie ne constitue pas un point de service d’urgence.

Une pharmacie communautaire ne dispose ni de l’infrastructure, ni du mandat légal, ni des ressources humaines nécessaires pour offrir des soins d’urgence comparables à ceux des services préhospitaliers ou hospitaliers.

L’intervention d’urgence demeure la responsabilité des services désignés, et l’appel au 911 doit rester la réponse réflexe lors de toute situation mettant la vie en danger.

Conclusion

En matière de soins préhospitaliers d’urgence, le pharmacien occupe une position complémentaire mais essentielle. Par la distribution encadrée de certains médicaments d’urgence, comme l’adrénaline en auto-administration, il contribue à la protection du public tout en respectant un cadre juridique strict. Cette contribution ne transforme toutefois pas la pharmacie en lieu de soins d’urgence. Elle s’inscrit plutôt dans une logique de responsabilisation collective, où chaque acteur intervient selon ses compétences et ses obligations, au bénéfice ultime de la sécurité et de la santé de la population.

[1] Premier répondant | Gouvernement du Québec

[2] Ordre des pharmaciens, Bulletin d’information professionnelle no.167, 2012, p.7

En tant que pharmacien(ne), vous pouvez amorcer, ajuster ou substituer des médicaments dans plusieurs contextes, de même que prolonger des ordonnances. Avant d’exercer toute activité de prescription, vous devez réaliser une évaluation clinique complète.

Cette évaluation repose sur l’ensemble des renseignements que vous recueillez afin de bien comprendre la situation et les besoins de votre patient(e). Elle vous permet d’exercer un jugement professionnel éclairé quant à la pertinence de prescrire ou non un traitement.

L’évaluation ne peut être déléguée

L’évaluation clinique ne peut pas être déléguée à un(e) autre professionnel(le) de la santé. Ainsi, à titre d’exemple, vous ne pourriez pas décider de prescrire un médicament en vous basant uniquement sur l’évaluation réalisée par un(e) collègue infirmier(ère).

Vous pouvez toutefois appuyer votre évaluation sur des informations recueillies par d’autres intervenant(e)s, incluant par exemple l’évaluation d’un(e) autre professionnel(le) de la santé ou la collecte de renseignements faite par un(e) ATP. Cependant — et c’est important — il vous revient de déterminer quels éléments doivent être validés auprès de votre patient(e) pour compléter votre analyse et poser votre jugement clinique. Autrement dit, les renseignements fournis par d’autres intervenant(e)s constituent un point de départ, mais c’est à vous d’en confirmer l’exactitude et la signification pour la situation clinique.

La collecte de données, l’analyse de celles-ci et la décision de prescrire font partie d’un continuum clinique. Ces étapes sont intimement liées et contribuent ensemble à la qualité de votre intervention.

En conséquence, vous demeurez pleinement responsable de :

• L’évaluation clinique de votre patient(e);
• La décision de prescrire ou non un traitement;
• Le conseil, la documentation et le suivi liés à cette décision.

L’exercice de vos activités professionnelles repose sur la rigueur de votre évaluation clinique et sur la responsabilité professionnelle qui en découle.

Et si la situation dépasse vos compétences?

À la suite de l’évaluation, il vous revient également de déterminer si la situation relève de vos compétences. Dans le cas contraire, veuillez référer votre patient(e) à un(e) collègue pharmacien(ne) ou à un(e) autre professionnel(le) de la santé, selon la situation.

Avant de procéder à la substitution d’un médicament prescrit pour un animal par un autre ayant la même dénomination commune, il est préférable de communiquer avec le médecin vétérinaire prescripteur.

Rappelons qu’un produit destiné aux humains ne présentera pas toujours le même degré d’efficacité et d’innocuité que le produit homologué¹ pour les animaux et pourrait même être toxique, notamment en raison des excipients utilisés. De plus, les médicaments vétérinaires font l’objet de règles² particulières, notamment pour les animaux destinés à consommation.
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¹ La cascade décisionnelle thérapeutique pour la sécurité des animaux et du public
² Politique sur l’utilisation des médicaments en dérogation des directives de l’étiquette (UMDDE) chez les animaux destinés à l’alimentation – Gouvernement du Canada

Non. Les pharmacien(ne)s ne peuvent pas agir comme signataires d’une ordonnance collective ni d’une ordonnance individuelle d’ajustement. Ces ordonnances doivent obligatoirement être signées par un(e) professionnel(le) autorisé(e) à les émettre, soit un médecin ou un(e) infirmier(ère) praticien(ne) spécialisé(e) (IPS), conformément au cadre légal et réglementaire en vigueur.

Vous pouvez toutefois, dans les limites de vos compétences professionnelles, amorcer ou ajuster une thérapie médicamenteuse en vertu d’une ordonnance individuelle ou collective déjà signée par un médecin ou une IPS.

Pour plus de détails, veuillez consulter le Guide d’exercice – Les ordonnances collectives du Collège des médecins du Québec ainsi que le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.

Un décompte de particules viables est jugé non conforme lorsque le nombre d’unités formant des colonies (UFC) sur les géloses dépasse la limite acceptable selon la norme ISO applicable¹. Plus le nombre de viables est élevé, plus le risque de contamination des préparations stériles augmente.

Actions à poser :

• Renforcer le nettoyage et la désinfection des zones concernées.
• Effectuer rapidement des prélèvements de contrôle pour confirmer l’efficacité des mesures correctives.
• Analyser la cause : la contamination peut provenir du personnel, mais aussi d’un problème de ventilation ou d’un filtre HEPA défectueux.

Mesures supplémentaires à envisager :

• Suspendre temporairement la préparation de produits stériles ou réduire les dates limites d’utilisation (DLU), notamment si :
  • des particules viables sont détectées dans l’enceinte de préparation stérile (EPS);
  • plusieurs décomptes non conformes sont observés;
  • les préparations sont destinées à une clientèle vulnérable (ex. : oncologie).

En cas de non-conformités répétées :

• Identifier les micro-organismes pour déterminer la source et adapter les produits d’entretien.

Même si le décompte se situe à la limite supérieure acceptable, il est recommandé d’agir rapidement pour éviter une tendance problématique lors des prélèvements suivants.

¹ Voir les normes 2014.01 (p. 64) ou 2014.02 (p.74)

L’objectif de la prolongation est d’éviter l’interruption d’un traitement prescrit à un patient. La décision de prolonger et la durée de prolongation relèvent de votre jugement professionnel. Il n’y a pas de liste de conditions de santé permises ou non pour cette activité. Peu importe la situation clinique, pour prendre votre décision, vous devez effectuer une démarche qui inclut notamment d’évaluer les besoins de votre patient, d’analyser la situation et d’effectuer les suivis appropriés. En tout temps, vous devez exercer votre profession avec compétence et selon les données scientifiques et les normes professionnelles reconnues.

Voici quelques questions à vous poser pour exercer votre jugement professionnel, considérant que l’arrêt brusque d’un médicament peut causer un préjudice important à votre patient :

• La stabilité de la condition traitée : Est-ce que le patient présente des signaux d’alarme?
• La thérapie prescrite : Est-ce que j’ai l’ensemble des informations sur l’efficacité et la sécurité du traitement chez ce patient?
• La possibilité pour le patient d’obtenir une nouvelle ordonnance à court terme : Quels sont les délais réalistes dans ma région pour que le patient soit pris en charge par un autre professionnel?
• Le risque associé à l’interruption de la thérapie : Quel est le risque encouru par le patient si je refuse de lui servir à nouveau ces médicaments?

Peu importe votre décision, vous devez bien la communiquer au patient et la documenter dans son dossier.

Mise à jour en décembre 2025

En tant que pharmacien(ne), vous pouvez être amené(e) à envisager la substitution entre deux médicaments qui ont la même dénomination commune, mais dont les indications officielles diffèrent. Cette pratique, bien que légalement possible, soulève des considérations cliniques et éthiques.

Ce que vous devez savoir

• Substitution légale et encadrée
  Vous pouvez substituer un médicament par un autre ayant le même principe actif, et ce, même si l’indication officielle rattachée au nom commercial est différente (ex. : Wegovy^® (Semaglutide) et Ozempic^® (Semaglutide), Mounjaro^® (Tirzepatide) et Zepbound^® (Tirzepatide), Proscar^® (Finasteride) et Propecia^® (Finasteride), à condition que :
  • La substitution soit nécessaire et bénéfique pour le patient.
  • Le consentement éclairé du patient soit obtenu.
  • Une surveillance appropriée de la thérapie soit réalisée.
• Différences d’indications
  Lorsque les indications officielles diffèrent selon le nom commercial (ex. : perte de poids vs diabète, hypertrophie bénigne de la prostate vs alopécie), il est essentiel que le patient comprenne ces différences en tenant compte de l’objectif thérapeutique recherché et des implications cliniques de la substitution.
• Motivation économique et remboursement
  La substitution ne doit pas être motivée uniquement par des raisons financières. Toutefois, elle peut être envisagée si le coût du médicament compromet l’accès ou l’usage approprié de la thérapie. Les règles de remboursement imposées par les assureurs publics et privés compliquent souvent la situation, mais c’est au patient ou à son représentant de juger si le coût constitue un obstacle financier.
• Démarche clinique complète
  Avant de procéder à une substitution, il est essentiel d’adopter une démarche complète. Celle-ci doit tenir compte des particularités cliniques du patient, du problème de santé traité et des caractéristiques du médicament concerné. Dans certains cas, un ajustement de la posologie peut s’avérer nécessaire, ce qui dépasse le cadre d’une simple substitution et exige une vigilance accrue de votre part.
• Documentation
  Toute substitution doit être justifiée et documentée de manière claire, complète et centrée sur le patient. Cette documentation doit inclure le contexte clinique, le raisonnement ayant mené à la décision, ainsi que le suivi prévu.
• Communication interprofessionnelle
  Il est recommandé d’informer le prescripteur surtout en cas de différence d’indication ou si un ajustement de dose est requis pour assurer la sécurité et la qualité des soins.
• Consentement éclairé et évaluation des risques
  Vous devez évaluer les risques liés à la substitution et obtenir un consentement éclairé du patient.
• Enjeux éthiques et sociétaux
  Au-delà des considérations pharmaceutiques, certaines préoccupations éthiques méritent votre attention. Celles-ci touchent notamment l’accès équitable aux traitements, la médicalisation de certaines conditions, ainsi que les enjeux liés à la prévention et à la responsabilité sociale.

Pour plus d’informations sur la substitution, consultez le Guide d’exercice – La substitution d’un médicament.

Oui, il est possible de les utiliser, mais uniquement pour les produits stériles non dangereux, et sous certaines conditions.

Conditions à respecter

1. Matériaux adaptés et entretien rigoureux

Les EPI réutilisables doivent :

• Être fabriqués à partir de tissus non pelucheux;
• Résister à des lavages répétés sans compromettre leur intégrité.

Sélection des EPI :

• Blouse : tissu non pelucheux, manches longues, fermeture au cou et aux poignets.
• Masque : tissu non pelucheux, couvrant le nez et la bouche.
• Bonnet et couvre-chaussures : tissu non pelucheux, couvrant entièrement les cheveux et les pieds.
• Tous les EPI doivent être exclusivement réservés au SCAS.

Entretien :

• Lavage après chaque usage selon un cycle validé (température, détergent, durée).
• Procédure de nettoyage permettant d’éviter la contamination croisée.

Inspection :

• Vérification de l’intégrité et de la propreté avant chaque utilisation (absence de déchirures, taches, usure).

Traçabilité :

• Chaque EPI est identifié (code, lot, nombre d’utilisations) et inscrit dans un registre.

2. Réutilisation encadrée

La réutilisation est permise si le processus de nettoyage est validé et documenté. Il faut également :

• Définir le nombre maximal de réutilisations;
• Établir les critères de retrait de la circulation (usure, dégradation, perte d’intégrité, etc.);
• Mettre en place une procédure de traçabilité et de suivi de la conformité de chaque EPI.

3. Évaluation continue des pratiques

Les types d’EPI utilisés doivent être réévalués régulièrement afin d’assurer la sécurité du personnel et la qualité des produits.

En résumé

L’utilisation d’EPI réutilisables est autorisée, mais sous des conditions strictes. Ils doivent être :

• Conçus pour un usage en milieu contrôlé;
• Entretenus selon des protocoles validés;
• Conformes aux normes en vigueur.

ATTENTION :

• Non applicable pour la préparation de produits stériles dangereux.
• Les gants doivent être stériles et à usage unique.

La manipulation des médicaments dangereux exige une attention particulière et le respect de normes rigoureuses pour assurer la sécurité du personnel, des patients et de l’environnement. Voici les bonnes pratiques à adopter en matière d’entreposage, d’étiquetage, de préparation, de remise aux patients et d’élimination des déchets, en tenant compte des risques associés à chaque type de médicament et des exigences réglementaires en vigueur.

À noter : nous vous encourageons à établir une liste des médicaments dangereux disponibles dans votre milieu et à la mettre à jour périodiquement.

ENTREPOSAGE
Les médicaments cytotoxiques (ou antinéoplasiques) doivent être entreposés séparément des autres médicaments afin que le personnel puisse facilement les identifier et appliquer les mesures de sécurité appropriées. Les espaces de rangement doivent être clairement identifiés à l’aide du symbole de danger « Cytotoxique ».

Quant aux médicaments dangereux non cytotoxiques, ils peuvent être rangés dans une section distincte, selon l’analyse de risque effectuée. Si jugé pertinent, une étiquette « Précaution » peut être apposée afin de sensibiliser le personnel au type de médicament manipulé et aux précautions à respecter.

MANIPULATION
Tous les médicaments dangereux ne présentent pas le même niveau de risque. Il est donc essentiel de réaliser une analyse de risque pour chacun d’eux. Cette analyse doit prendre en compte le type de médicament, la nature de la tâche à effectuer et le profil du manipulateur. Elle permettra de déterminer l’équipement de protection individuel requis ainsi que l’environnement approprié pour effectuer la préparation. Ainsi, le port de gants conformes à la norme ASTM D6978-05, d’une blouse jetable de chimiothérapie et d’un masque adapté (chirurgical, N95 ou à cartouches) pourrait être nécessaire. L’utilisation d’une enceinte de sécurité biologique peut également être exigée selon la tâche.

Le matériel utilisé pour la préparation des médicaments cytotoxiques doit être exclusivement dédié à cet usage et ne doit pas servir à la préparation d’autres médicaments, y compris les médicaments dangereux non cytotoxiques. La préparation doit se faire dans un espace clairement identifié, et le matériel ainsi que la surface de travail doivent être décontaminés après chaque utilisation à l’aide d’un détergent (eau et savon ou lingettes nettoyantes). Il est important de noter que l’alcool isopropylique à 70 % est inefficace pour désactiver les produits ou médicaments dangereux; son évaporation rapide contribue plutôt à étendre la contamination.

Par mesure de précaution et pour protéger à la fois le manipulateur et l’environnement, il est recommandé de ne pas couper les médicaments dangereux, car cette action peut libérer des particules dans l’air. Si nécessaire, vous pouvez conseiller à votre patient d’utiliser un coupe-pilule à la maison, tout en vous assurant que cette pratique est sécuritaire.

Ensacheuse
À l’exception des médicaments cytotoxiques, qui doivent être exclus en tout temps, l’utilisation de l’ensacheuse pour les autres médicaments dangereux doit être évaluée avec soin. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte, notamment la forme pharmaceutique (ex. : avec ou sans enrobage) et les caractéristiques du produit (génotoxicité, tératogénie, cancérogène, etc.). Nous vous recommandons de procéder à une évaluation de la situation adaptée à votre milieu de pratique, puis de documenter votre décision.

Étiquetage
Qu’ils soient distribués en boîte, en fiole ou via un outil d’aide à l’administration (OAA), les médicaments dangereux doivent avoir des étiquettes auxiliaires bien visibles afin d’attirer l’attention et d’encourager une manipulation prudente. Selon le type de médicament, vous pouvez utiliser les étiquettes « Cytotoxique » ou « Précaution ».

VENTE DE MÉDICAMENTS DANGEREUX
Les seringues préparées commercialement doivent être utilisées lorsque la concentration et le volume correspondent aux besoins du patient. Toutefois, si la concentration prescrite n’est pas disponible sur le marché ou si le volume requis ne convient pas, un pharmacien doit préparer une seringue personnalisée pour le patient.

La mise en seringue des médicaments dangereux exige des manipulations dans un environnement contrôlé, conformément à la norme sur la préparation de produits stériles dangereux. Ainsi, si le pharmacien ne dispose pas des installations requises, il doit faire appel à un collègue possédant les compétences et l’équipement nécessaire pour effectuer cette préparation en toute sécurité.

Par ailleurs, lorsqu’un pharmacien remet des seringues de médicaments cytotoxiques à un patient, il doit s’assurer que ce dernier a reçu une formation sur la manipulation sécuritaire du produit, ainsi que sur les mesures à prendre pour protéger son environnement, l’entreposage approprié et l’élimination sécuritaire des déchets.

GESTION DES DÉCHETS
Les déchets cytotoxiques doivent être détruits dans des incinérateurs autorisés, à haute température. Ils ne doivent pas être jetés avec les déchets biomédicaux destinés à la décontamination par autoclave et à l’enfouissement. Des contenants clairement identifiés avec le symbole de danger « Cytotoxique » doivent être utilisés pour leur collecte.

Il est donc essentiel de faire appel à une entreprise spécialisée dans la destruction des médicaments ou déchets cytotoxiques. Il convient de s’informer auprès de cette entreprise des exigences concernant les types de contenants acceptés (sacs ou boîtes de carton étanches, contenants spécifiques, etc.) afin d’assurer une prise en charge conforme. Le respect de ces règles est crucial pour protéger les travailleurs qui manipulent ces déchets et pour garantir une destruction sécuritaire et respectueuse des normes environnementales.

Enfin, tout le matériel ayant été en contact avec des médicaments dangereux doit être éliminé avec les déchets dangereux.

QUELQUES RÉFÉRENCES

• Norme 2012.01 – Préparations magistrales non stériles en pharmacie (OPQ)
• Norme 2014.01 – Préparation de produits stériles dangereux en pharmacie (OPQ)
• Guide de prévention – Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux (ASSTSAS)
• List of hazardous drugs in healthcare settings (NIOSH)
• Liste de médicaments dangereux/Initiative médicaments dangereux Québec

Dans un contexte professionnel alliant efficacité et qualité des soins, la clarté dans la communication avec les patients peut faire une réelle différence; non seulement pour eux, mais aussi pour vous. Prendre quelques secondes pour expliquer vos services et les frais liés contribue à éviter les malentendus et à renforcer la confiance.

À quel moment et comment aborder la question des frais?

Souvent, le sujet des frais (facturés au patient ou à un tiers payeur) est peu ou pas abordé, ce qui peut entraîner de la confusion ou des réactions d’incompréhension. Lorsque les circonstances le permettent, expliquer de façon claire ce qui est inclus dans le service, le montant et le mode de facturation, même si les frais sont couverts par un tiers payeur, permet de sécuriser l’échange avec le patient.

Le défi : des honoraires mal compris

Il arrive que des patients s’interrogent : « Je n’ai reçu aucun médicament, pourquoi dois-je payer des frais? ». Cette réaction révèle un malentendu sur la nature de votre travail. Expliquer à vos patients le travail cognitif important lié à chaque interaction (analyse du dossier, surveillance de la thérapie, détection d’interactions, conseils personnalisés, etc.) permet à la fois de réduire les incompréhensions et de valoriser votre expertise.

Ce dialogue est aussi une occasion de reconnaître le rôle actif du patient dans sa propre santé, conformément aux principes du patient partenaire. En l’informant de vos actions professionnelles, vous l’aidez à mieux comprendre les enjeux thérapeutiques, tout en valorisant son expertise personnelle et ses préférences.

L’équipe technique peut également vous soutenir en préparant le terrain, en présentant en amont les services et soins qui seront fournis. Cela vous permet de vous concentrer sur l’essentiel tout en renforçant la compréhension du patient.

Gérer les objections avec bienveillance

Les préoccupations des patients sont légitimes. Les écouter, reformuler leur point de vue, expliquer avec pédagogie et proposer des solutions concrètes permet souvent de désamorcer les tensions. Et dans tous les cas, le respect et l’ouverture préservent la qualité du lien de confiance.

Trucs et astuces

• Des phrases simples et efficaces à garder sous la main :
  • « Mon travail aujourd’hui consiste à analyser votre situation clinique pour vous proposer un plan sécuritaire… »
  • « Les frais d’aujourd’hui couvrent la consultation pharmaceutique que nous venons de faire ensemble. Votre assurance prend en charge ces services professionnels. »
  • « Je facture cette consultation parce que j’ai analysé votre situation clinique, modifié votre thérapie, etc. »
• L’affichage en pharmacie
  • Afficher les services offerts et les frais associés est aussi une manière très efficace de normaliser la pratique et de préparer le patient avant l’échange. À l’aide d’un tableau ou d’une affiche dans la salle d’attente ou près du comptoir, vous pouvez indiquer la liste de vos activités professionnelles, les honoraires associés (consultation, suivi, analyse clinique), et préciser si les frais sont souvent couverts par l’assurance ou non.

Le gain final : moins de stress, plus de reconnaissance

Lorsque vos patients comprennent mieux la valeur de vos activités, ils deviennent vos meilleurs ambassadeurs. Dans un contexte de pratique élargie, ces efforts de communication vous font gagner du temps à long terme et réduisent les situations conflictuelles.

L’objectif n’est donc pas de justifier vos honoraires, mais bien de faire comprendre votre expertise. C’est là toute la différence.