Questions de pratique

Au Québec, plus d’une dizaine de professionnels sont habilités à prescrire des médicaments pour les humains ou les animaux. Heureusement, les exigences liées à la manière de rédiger des ordonnances sont assez similaires d’un professionnel à l’autre.
Sur le site Web de l’Ordre se trouve un tableau pratique présentant les principales modalités liées à la prescription de médicaments pour les professionnels exerçant au Québec.

La page Outils et ressources pour les ordonnances du site Web du Collège des médecins du Québec (CMQ) est aussi une excellente source d’information à cet effet. Elle contient entre autres des guides et des fiches d’information qui orientent les médecins et informent les pharmaciens sur les bonnes pratiques liées à la rédaction d’une ordonnance et à sa transmission. Ces bonnes pratiques permettent notamment d’assurer une bonne collaboration entre les professionnels impliqués et de favoriser la santé et la sécurité des patients.

Plusieurs de ces outils du CMQ ont été produits conjointement avec l’Ordre des pharmaciens et l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Un bel exemple de collaboration interprofessionnelle!

Publiée dans L’interaction – Automne 2024

Comme pharmacien, vous avez la possibilité de prescrire des médicaments dans différentes situations. Il arrive à l’occasion qu’une ordonnance émise par un pharmacien soit exécutée dans un milieu différent de celui où s’est déroulée la consultation. Comment gérer ces situations?

Prenons l’exemple d’une entente de pratique avancée en partenariat. Un groupe de pharmaciens peut prescrire certains médicaments, en respect de l’entente prise avec les autres professionnels. Cette entente doit être balisée au sein de l’établissement ou du groupe de médecine de famille et préciser le type de patients à traiter, les circonstances qui autorisent le pharmacien à amorcer ou à ajuster une ordonnance, les situations où les médecins interviennent, etc.

Les ordonnances rédigées par ces pharmaciens sont alors valides pour ces patients, tant à l’interne qu’à l’externe de l’établissement (très pratique en clinique externe par exemple).

Si vous recevez une ordonnance rédigée par un collègue pharmacien, vous n’avez pas à confirmer qu’elle respecte le contenu de l’entente de pratique avancée en partenariat prévue dans l’établissement ou les recommandations découlant d’une demande de consultation. Vous n’avez pas non plus besoin d’obtenir une copie des documents qui y sont rattachés puisqu’il est de la responsabilité du pharmacien qui rédige l’ordonnance de respecter le cadre de son entente.

Le même principe s’applique si un pharmacien prescrit pour amorcer ou modifier une thérapie médicamenteuse de façon autonome, pour substituer un médicament, pour prolonger une ordonnance ou encore pour administrer un médicament.

Si vous recevez une prescription émise par un collègue pharmacien, vous devez procéder aux mêmes analyses que les autres ordonnances quant à la pertinence clinique, au choix du traitement selon la situation, au dosage, etc. Le pharmacien prescripteur doit se rendre également disponible si vous avez des questions ou des besoins de précisions.

De plus en plus d’autotests sont disponibles en pharmacie, dans les grandes surfaces ou encore sur le Web. Lorsque vous êtes consulté au sujet de l’utilisation d’un autotest, voici ce qu’il faut savoir et comment assurer un bon suivi pour vos patients.

Ce qu’il faut savoir

1- Quelques avantages et inconvénients des autotests.

Avantages :

• Grande disponibilité
• Facilité d’utilisation
• Modes d’utilisation peu invasifs
• Peu ou pas de déplacement pour le patient
• Rôle actif du patient relativement à sa thérapie
• Obtention rapide des résultats d’analyse

Inconvénients :

• Possibilité d’une mauvaise technique d’utilisation ou d’une interprétation erronée du résultat par le patient (manque d’expérience et de formation)
• Possibilité d’un mauvais ajustement de la médication par le patient en fonction du résultat d’analyse
• Dans le cas d’un faux positif : inquiétude du patient et interventions inutiles
• Dans le cas d’un faux négatif : fausse quiétude du patient et retard dans la consultation médicale
• Coût additionnel, si un contrôle est requis

2- Les divers types de tests disponibles

Santé Canada regroupe les tests en trois types :

1. Test permettant de diagnostiquer un état physique (ex. : test de grossesse, ovulation, etc.)
2. Test permettant de surveiller une maladie (ex. : glycémie, RNI, cholestérol, etc.)Accompagnez votre patient afin de l’aider à choisir le dispositif convenant le mieux à sa situation.
   – Pour la prise en charge faite directement à la pharmacie par un professionnel de la santé
   – Pour la prise en charge à domicile, par le patient. Dans ce cas-ci, l’ajustement de la médication en fonction du résultat obtenu peut être faite par le patient lui-même en considérant les avantages et inconvénients mentionnés ci-dessus, par le pharmacien s’il détient les cibles thérapeutiques ou encore par un autre professionnel de la santé habilité.
3. Test permettant de dépister une maladie ou un problème de santé (ex.: ADN, cancer, etc.)
   – Le dépistage vise à détecter des maladies ou des facteurs de risques à un stade précoce, avant même que la personne ne présente les symptômes de cette maladie.
   – Le dépistage conduit à des mesures préventives ou thérapeutiques réputées efficaces. Il est sous-entendu que les personnes chez lesquelles ce test sera utilisé ont une indication de dépistage.
   – Ces tests de dépistage ne peuvent généralement pas être réalisés en vase clos par les pharmaciens, mais sont utiles dans une approche intégrée. Pour plus d’information à ce sujet, consultez l’énoncé de position de l’Ordre concernant la promotion de la santé, la prévention des maladies et le dépistage de masse en pharmacie (1).

Lorsque vous accompagnez votre patient

• Appuyez-vous sur des données probantes pour juger de la pertinence du test avant de le proposer à votre patient ou de l’offrir.
• Fournissez à votre patient les explications nécessaires à la compréhension, à l’appréciation et à l’utilisation du test tels les avantages, les risques, l’entretien, l’interprétation, la fréquence, etc.
• Effectuez le suivi requis lors des résultats ou adressez le patient à un confrère ou à un autre professionnel compétent. Il est important d’aider le patient à gérer le résultat obtenu.

Dans le cadre de vos activités réservées, notamment la surveillance de la thérapie médicamenteuse, vous êtes bien placé pour discuter de ce type d’analyse avec votre patient. Vous pouvez en effet jouer un rôle important dans le choix du test, son utilisation ainsi que dans l’interprétation des résultats.

Bon à savoir

Tout comme pour les médicaments, Santé Canada a un processus d’homologation pour ces instruments (2), ce qui garantit l’efficacité et la sécurité lorsqu’ils sont utilisés selon les directives.
Un dépliant d’information est disponible sur le site de Santé Canada (3). Sur le même site, il est aussi possible d’avoir accès à la liste des instruments médicaux homologués en vigueur (4).

Références:

1. Énoncé de position sur la promotion de la santé, la prévention des maladies et le dépistage de masse en pharmacie, 30 avril 2007
2. La Loi sur les aliments et drogues définit le matériel médical comme tout article, instrument, appareil ou dispositif pouvant servir au diagnostic, au traitement, à l’atténuation ou à la prévention d’une maladie ou de tout autre problème de santé. Tout article médical vendu au Canada doit satisfaire aux exigences du Règlement sur les instruments médicaux, afin d’en assurer l’innocuité et l’efficacité lorsqu’on respecte le mode d’emploi.
3. Sécurité et efficacité des trousse d’autodiagnostic médical
4. Liste des instruments médicaux homologués en vigueur (MDALL)

Dernière mise à jour : 2024

Depuis l’entrée en vigueur des projets de loi 41 et 31, vous pouvez notamment amorcer, modifier, cesser et substituer une thérapie médicamenteuse. Ces activités peuvent être réalisées de manière autonome ou à la demande du prescripteur. Voici quelques précisions.

De manière autonome

À la suite de votre évaluation, et dans l’objectif de répondre aux besoins du patient, vous pouvez réaliser les activités suivantes de manière autonome.

À la demande du prescripteur

À la suite de votre évaluation, et dans l’objectif de répondre aux besoins du patient, vous pouvez amorcer, modifier ou cesser une thérapie à la demande d’un prescripteur ou d’un groupe de prescripteurs. Voici les différentes situations concernées.

Que vous agissiez de manière autonome ou à la demande d’un prescripteur, votre décision doit être justifiée et vous devez établir un plan de match, consigné au dossier du patient. Ce plan devra contenir les suivis à effectuer et les renseignements pertinents pour l’appliquer.

Les honoraires professionnels ne sont pas encadrés par les règlements sur les activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien. Pour connaître les situations pour lesquelles des honoraires professionnels sont prévus, veuillez communiquer avec l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires.

[1] Un stupéfiant, une drogue contrôlée ou une substance ciblée

[2] Vous pouvez modifier la forme, la posologie, la concentration, la dose, la voie d’administration, la durée de traitement et la quantité prescrite.

[3] Consultez cette question de pratique portant sur la modification d’une thérapie médicamenteuse d’une substance désignée : https://www.opq.org/pratique-professionnelle/questions-de-pratique/puis-je-modifier-une-therapie-medicamenteuse-de-substances-designees

Il arrive régulièrement que vous n’ayez pas suffisamment d’un médicament pour remplir une ordonnance, que ce soit en raison d’une demande accrue pour ce médicament, d’un problème d’approvisionnement ou d’une rupture d’inventaire.

Favorisez toujours un service unique de la quantité totale, même si cela signifie d’attendre avant de servir le patient

Le service unique diminue le risque d’erreur, favorise les gains de temps, évite des questions de la part des patients (sur le changement d’apparence ou de dosage du médicament), augmente la satisfaction et fait en sorte que le patient a accès à toute sa thérapie d’un seul coup.

Plusieurs situations peuvent permettre un service unique et ainsi diminuer les manipulations amenées par les « devons » :

• Le patient prend déjà le médicament et il lui en reste;
• Le délai de réception du médicament vous permet un service unique au temps opportun;
• Le délai d’attente pour amorcer une nouvelle thérapie est acceptable.

Si un service unique n’est pas possible, assurez-vous que l’information au dossier reflète ce que le patient a reçu

Lorsqu’un service unique n’est pas possible, documentez le dossier patient en indiquant la marque de commerce, la teneur et la quantité de médicaments servis. Vérifiez auprès de votre fournisseur les fonctionnalités disponibles à votre logiciel pour refléter avec exactitude le service effectué.

Vous serez alors en mesure :

• D’avoir une traçabilité du service;
• D’étiqueter adéquatement le médicament servi;
• De tenir votre inventaire avec exactitude (particulièrement pour les substances désignées).

De plus, le Dossier santé Québec rendra une image juste du service au dossier du patient.

Que vous optiez pour un service unique ou en plusieurs fois, n’oubliez pas de communiquer clairement les informations utiles au patient afin qu’il puisse bien comprendre la situation.

L’allergie d’une femme aux piqûres d’insectes était connue; elle portait en tout temps sur elle un auto-injecteur EpiPen (MD). Ayant habituellement une piqûre par année, elle s’injectait son EpiPen (MD) avant de se rendre à l’hôpital où son état était stabilisé. Cependant, elle n’a pas pu être sauvée cette fois-ci. Que s’est-il passé? Quel rôle doit jouer le pharmacien quant à l’utilisation de ce type de médicament d’urgence?

Après avoir réalisé une investigation concernant le décès de cette femme des suites d’un choc anaphylactique, un coroner a émis des recommandations à l’Ordre afin de prévenir toute situation similaire.

Certaines causes ont été mises en évidence :

• Il y a eu un délai de quelques minutes avant l’injection d’épinéphrine;
• L’auto-injecteur utilisé était expiré depuis 21 mois;
• Elle avait un seul auto-injecteur en sa possession.

Pour les patients souffrant d’allergies, vous et votre équipe pouvez faire une différence en renseignant le patient sur les différentes précautions à prendre en cas de réactions. Dans le cas d’allergies graves qui menacent potentiellement la vie du patient, ce dernier doit être sensibilisé à l’importance d’avoir un ou plusieurs auto-injecteurs en sa possession et de vérifier la date d’expiration régulièrement.

Différents moyens peuvent aider à soutenir le patient, notamment :

• Les fabricants d’auto-injecteurs d’épinéphrine offrent la possibilité au patient de s’inscrire (via leur site Web) à un rappel automatisé en lien avec la date d’expiration de leur auto-injecteur. Ils fournissent aussi plusieurs renseignements utiles à l’intention des patients et des professionnels de la santé. Vous y trouverez différents outils dont des vidéos et des trousses de formation ainsi que des liens vers diverses ressources.
• Vous pouvez inscrire un rappel dans le dossier du patient ou dans un registre afin de communiquer avec ce dernier avant la date d’expiration de son auto-injecteur. Ce moment privilégié permet de réviser l’utilisation et la conservation du produit avec le patient.
• Vous pouvez inviter le patient à inscrire à son agenda électronique le moment pour se procurer un nouvel auto-injecteur.

Il n’y a pas toujours une 2e chance. Agir rapidement et avoir en sa possession un auto-injecteur conservé adéquatement peut sauver des vies. Prenez le temps d’informer vos patients!

Rappel concernant certaines de vos activités professionnelles 

Rappelons que vous pouvez :

• Prescrire et administrer un médicament pour traiter une situation urgente, lorsque vous jugez qu’une personne en détresse pourrait bénéficier de l’administration d’un médicament. Les médicaments pouvant être administrés sont ceux disponibles en vente libre (annexes II et III) et le salbutamol (annexe I).
• Prescrire un médicament en vente libre lorsque la situation clinique l’exige, c’est-à-dire lorsque vous jugez qu’il est utile pour le patient que le médicament soit prescrit et indiqué au dossier. La catégorie « médicaments en vente libre » inclut les médicaments des annexes II et III, ainsi que ceux disponibles hors annexe.
• Prolonger une ordonnance pour un patient lorsque celle-ci arrive à échéance avant qu’il ne puisse en obtenir une nouvelle et si vous jugez que cette ordonnance ne devrait pas être interrompue. Pour prolonger une ordonnance, il n’est pas nécessaire que la thérapie soit utilisée de façon continue par le patient.

Pour plus d’informations, consultez le Guide d’exercice – Les activités professionnelles du pharmacien et les questions de pratique liées à l’adoption du projet de loi 31.

Question de pratique publiée dans le magazine L’interaction – Printemps 2021

Votre patient refuse de passer certains tests vous permettant d’assurer la surveillance de sa thérapie médicamenteuse et n’est pas réceptif à vos recommandations. Vous sentez que cette relation est de plus en plus difficile à gérer et ne savez pas comment assurer des soins et services pharmaceutiques adéquats avec ce dernier. Vous songez alors à la possibilité de mettre fin à cette relation. Mais comment évaluer cette possibilité en fonction de vos obligations déontologiques? Quels sont les éléments à considérer avant de prendre cette décision?

Tout d’abord, le Code de déontologie des pharmaciens (1) est clair à ce sujet; vous pouvez seulement mettre fin aux services pharmaceutiques fournis à un patient pour des motifs justes et raisonnables, soit :

• la perte de la confiance du patient;
• le manque de collaboration de la part du patient à participer à son traitement;
• le fait que vous êtes en conflit d’intérêts ou dans un contexte tel que votre indépendance professionnelle pourrait être mise en péril;
• l’incitation de la part du patient à l’accomplissement d’actes que vous savez illégaux, injustes ou frauduleux;
• le comportement abusif du patient, exprimé par des menaces ou des actes agressifs.

De plus, avant de cesser de fournir des services pharmaceutiques à un patient, vous devez l’en informer et vous assurer qu’il pourra continuer à obtenir les services d’un autre pharmacien.

Rappelons également que le fait qu’un patient ait un compte en souffrance ne constitue pas à elle seule une raison valable pour mettre fin aux services à un patient. Pour en savoir plus, consulter notre question de pratique à ce sujet (2).

Quelques pistes de réflexion

Afin de prendre une décision éclairée, voici quelques points pouvant guider votre réflexion.

• Avez-vous perdu la confiance de votre patient? Pouvez-vous la regagner et si oui, de quelle façon?
• Pour quelles raisons votre patient ne collabore-t-il plus à son traitement? Avez-vous tenté de bien comprendre ses besoins? Pouvez-vous y remédier ou l’accompagner dans ses démarches?
• De quelle façon communiquez-vous avec votre patient? Plusieurs techniques peuvent être mises à profit pour bien expliquer à ce dernier les risques encourus selon la problématique rencontrée, de même que vos préoccupations et inquiétudes. N’hésitez pas, au fil du temps, à reprendre vos explications en tout ou en partie et soyez à l’écoute des signaux que vous lance le patient. Cela facilitera la recherche de solutions afin d’obtenir une meilleure collaboration de sa part.
• Devant une situation complexe où il semble difficile d’impliquer le patient malgré vos interventions, avez-vous pensé à inclure son équipe traitante ou ses proches aidants, tout en respectant évidemment le consentement de celui-ci au préalable?

Rappelons que comme professionnel de la santé, votre objectif principal est toujours de répondre aux besoins de vos patients pour maintenir leur santé et leur bien-être.

Après votre analyse de la situation, si la seule option demeure de mettre fin à l’ensemble des services offerts à ce patient, il est important de documenter les différentes interventions effectuées et votre démarche à son dossier, tout au long de celle-ci. Votre patient ne doit pas se sentir jugé et doit être pris en charge. Il est important de lui donner l’assurance qu’il pourra obtenir les soins et services auxquels il a droit, d’une façon ou d’une autre.

Question de pratique publiée dans le magazine L’interaction – Hiver 2021

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(1) Articles 31 et 32, Code de déontologie des pharmaciens
(2) L’un de vos patients a un compte en souffrance. Que pouvez-vous faire?

Une pharmacie communautaire est une entité privée. Il n’existe aucune obligation qui exige que vous serviez tous les patients et patientes qui se présentent à vous en personne ou par téléphone.

Il vous appartient de juger si vous êtes en mesure d’offrir le service demandé de manière sécuritaire, en tenant compte de vos ressources, de votre disponibilité et de vos connaissances. En refusant de servir un patient pour une ordonnance, un service ou une demande de consultation, vous devez lui expliquer la situation et le diriger vers un collègue.

Afin de bien répondre aux besoins des patients et éviter ce genre de situation, informez ces derniers des soins et services offerts, ainsi que des modalités.

• Affichez clairement les soins et services que vous offrez comme pharmacien ou pharmacienne, ou en collaboration avec un autre professionnel de la santé;
• Indiquez si les soins et services offerts sont sur rendez-vous ou selon un horaire spécifique (exemple : demande de consultation);
• Informez vos patients et patientes des délais prévisibles pour l’obtention du soin ou du service (exemple : changement dans la thérapie médicamenteuse, consultation santé-voyage, etc.).

Pour faciliter l’organisation des soins, une saine collaboration entre professionnels de la santé des différents milieux est recommandée. Pour planifier par exemple l’organisation des sorties d’hôpital ou les plages de disponibilité pendant la période des fêtes, discutez avec vos collègues dans votre localité!

Selon le Code de déontologie (art. 28 à 32) :

• vous ne pouvez refuser de fournir vos services pharmaceutiques lorsque la vie du patient est en péril ou lorsqu’un tel refus entraînerait vraisemblablement un préjudice grave à sa santé;
• vous devez faire preuve de disponibilité et d’une diligence raisonnable;
• vous ne pouvez refuser de fournir un service pour des raisons de race, de couleur, de sexe, de grossesse, d’orientation sexuelle, d’état civil, d’âge, de religion, de convictions politiques, de langue, d’origine ethnique ou nationale, de condition sociale ou de handicap.

Si vous considérez mettre fin à un soin ou un service déjà en cours, consultez la question de pratique suivante : Puis-je mettre fin aux soins et services pharmaceutiques offerts à un patient?

Cette question de pratique a été publiée dans L’interaction – Été 2023

L’objectif de la prolongation est de ne pas interrompre un traitement prescrit à un patient.

La durée maximale pour la prolongation ne dépasse pas la durée de validité de l’ordonnance ou 12 mois, même si la durée de validité de l’ordonnance est supérieure à 12 mois.

Dans certaines circonstances, par exemple un patient orphelin ou dont le médecin ne peut être joint et que vous avez atteint la durée maximale de la prolongation comme indiqué à l’article 17 de la Loi sur la pharmacie, comment réagir?

Voici quelques questions à vous poser pour exercer votre jugement professionnel, considérant que l’arrêt brusque d’un médicament peut causer un préjudice important à votre patient:

• La stabilité de la condition traitée : Est-ce que le patient présente des signaux d’alarme?
• La thérapie prescrite : Est-ce que j’ai l’ensemble des informations sur l’efficacité et la sécurité du traitement chez ce patient?
• La possibilité pour le patient d’obtenir une nouvelle ordonnance à court terme : Quels sont les délais réalistes dans ma région pour que le patient soit pris en charge par un autre professionnel?
• Le risque associé à l’interruption de la thérapie : Quel est le risque encouru par le patient si je refuse de lui servir à nouveau ces médicaments?

Vous devez alors justifier votre décision de prolonger au dossier du patient.

Mise à jour en mai 2023

L’accumulation de médicaments à la suite du décès d’un patient augmente le risque d’intoxication volontaire ou involontaire et d’abus pour l’entourage, particulièrement lorsqu’il s’agit d’opioïdes ou de substances psychoactives.

Selon l’INSPQ , le taux de mortalité attribuable aux intoxications liées aux médicaments et aux drogues a augmenté significativement depuis les années 2000; reflet principalement de l’augmentation des intoxications suivant la prise d’opioïdes. Plusieurs rapports de coroner font état de cas d’intoxication volontaire ou non, autant avec les propres médicaments des patients qu’avec les médicaments d’un proche. Comme pharmacien, nous pouvons être proactifs et contribuer à prévenir ce risque.

Particularités dans les cas d’un décès et marche à suivre

Il nous revient de conscientiser nos patients à l’importance de rapporter à la pharmacie les médicaments rendus inutilisables lors de la cessation d’un traitement ou d’un changement de dosage. Il est d’autant plus important de les sensibiliser au fait que les médicaments destinés à une personne ne peuvent être utilisés par une autre, puisque le choix du produit et sa dose doivent toujours être adaptés à la situation spécifique du patient.

À l’annonce du décès d’un patient, informez ses proches :

• des risques de mésusage des médicaments accumulés à domicile;
• de la façon de procéder pour rapporter les médicaments à la pharmacie.

La famille est souvent démunie face à tout ce qu’il y a à accomplir lors du décès d’un proche. La gestion des médicaments que ce dernier avait en sa possession ne doit pas être négligée. Impliquez votre personnel dans la promotion d’une bonne gestion des médicaments inutilisés lors du décès d’un patient ou lors d’un changement de thérapie.

Un feuillet explicatif destiné aux proches d’un patient décédé est disponible sur le site de l’AQPP.

En rappel

Les médicaments retournés par les patients ou un membre de leur famille doivent être gardés dans la section non accessible au public de la pharmacie. Plusieurs documents sur la destruction des médicaments sont disponibles dans le guide d’application des standards. Retrouvez-les dans :

• La section « Destruction des médicaments »
• Le document Inspections des pharmacies produit par Santé Canada dans la section « Stupéfiants, drogues contrôlées et substances ciblées »

Question de pratique publiée dans L’interaction – Printemps 2023